Швец Иван

Опыт групповой психотерапии в психиатрическом стационаре. Открытая группа.

В условиях психиатрической больницы №3 им. Скворцова- Степанова в 2003г. была проведена групповая психотерапия больных, находящихся на излечении в стационаре. В данном докладе производится анализ групповой работы в специфических условиях психиатрического стационара. Основной вопрос, открытый к обсуждению в результате проведенной работы: возможности динамического развития открытой искусственно структурированной группы психотических пациентов психиатрического стационара- от директивного подхода к спонтанным взаимоотношениям.
Групповая психотерапия была включена в план реабилитационных мероприятий, оптимизация каковых и стало целью работы. Задачей реабилитационной работы в психиатрическом стационаре является подготовка пациентов к выписке из стационара, оптимизация психологической адаптации в обществе индивида, подвергнувшегося госпитализации. Не является секретом существование предвзятого отношения к «психически- больным»; ярлык, который навешивается на человека после пребывания в психиатрическом стационаре, мешает реализации человека, незавидной судьбой которого становится госпитализм и инвалидизвция по психическому заболеванию. Адекватная реабилитационная работа позволяет значительно повысить качество ремиссий, снизить количество госпитализаций и благоприятно сказывается на адаптации пациентов в обществе.
Другой задачей, решаемой в результате групповой психотерапии, является мотивация пациентов на продолжение групповой или индивидуальной психотерапии после выписки из стационара. Важность продолжения такой работы над собой могла появится только после интернализации приобретенного в группе опыта. Навыки адаптивных форм взаимоотношений, приобретенные в группе, пробуждает желание дальнейших изменений, расширения спектра взаимодействия, полноценной адаптации в социуме. Групповая работы в предвыписной период лечения в стационаре позволяет изменить отношение пациента к своему психическому здоровью, принять факт наличия расстройства и оценить возможности жизни с этим пониманием. В результате групповой терапии формируется здоровое, спокойное отношение к амбулаторному лечению, что в целом отражается на частоте госпитализации и качестве ремиссии психотического больного.
Сам факт пребывания человека в стационаре является психотравмирующей ситуацией, справиться с которой помогают навыки оптимального отношения к себе и взаимодействия с другими людьми- навыки, приобретение которых являются целью групповой работы. Приобретение навыков адекватного взаимодействия между участницами группы, как в модели социального взаимодействия, позволяло открыть глаза на некоторые черты и особенности общения, оптимизировать стереотипы неадекватные поведения, выявленные в результате получения обратной связи. Пациенткам было объяснено, что в групповой работе взаимоотношения друг с другом позволяют увидеть себя как в зеркале, со стороны, глазами другого человека. Обретение такого опыта позволит изменить отношения к себе и окружающим, определить недостатки, отыскать положительные черты и развивать их. Позитивный подход в группе поддерживал атмосферу принятия, так необходимую для более полного самораскрытия лиц, страдающих психотическим расстройством.
Облегчение дистресса, связанного с госпитализацией в психиатрический стационар, явилось основной целью работы групповых терапевтов. Общение в группе позволило понять участницам, что в независимости от ситуации, в которой они находятся, они остаются самими собой. Опыта взаимодействия в группе помогал обретению ощущения единства, того, что ты не один в тяжелой ситуации- такое чувство общности позволило разделить горечь изоляции от общества. В отличие от невротических пациентов, основная тревога, против которой защищаются психотические пациенты – «страх уничтожения». В этом контексте, поддержка от групповой жизни является определяющим для выживания индивидуальных членов, содержащихся в ней. Групповая принадлежность одновременно требует от членов и степени эмоциональной автономии и способности значимо относиться к другим. Автономность и связанность отношениями является угрожающим опытом для психотических пациентов, которые высоко защищены для того, чтобы, всё равно неуспешно, функционировать во внешнем мире. Группа очень естественно нарушает ядро, вокруг которого психотические защиты сформированы: потребность избегать нового опыта, представляющего вызов их жизни. Повторное и стереотипное психотическое поведение может быть понято как защитная попытка сохраниться в безопасных границах. Терапевтические группы должны заново переустроить границы, чтобы принять новый опыт в способе, дающем возможность появиться новому смыслу и росту.
В ходе групповой психотерапии решались следующие задачи: выявление оптимальных форм организации групповой работы, приемлемых в данной среде, наиболее подходящие для контингента психиатрического стационара методики групповой психотерапии. Выяснялась степень структурированности группы и глубина директивного подхода в групповой работе. В результате динамики развития группы жесткая структура работы с заранее планируемым содержанием и психотерапевтическими методиками приобрела характер более мягкого, спонтанного течения с сохранением структуры, директивное управление течением группового процесса сменило позиция равноправия терапевтов и участниц группы.
Открытая психотерапевтическая группа состояла из 8- 12 участниц женского пола, возрастом от 16 до 30 лет, гетерогенной по нозологическому фактору. В формировании группы учитывалась специфика контингента стационара и средовые факторы; отбор участниц группы производился по следующим критериям:
1. Острота состояния и характер психического расстройства- в группе участвовали лица, страдающие психотическим уровнем расстройств вне обострения. В группу отбирались лица, сохранные в интеллектуальном плане, что способствовало лучшему взаимопониманию в группе и исключало возможность психологического давления на ограниченных в интеллектуальном развитии лиц. Нарушения в эмоциональной сфере и сфере межличностного взаимодействия участниц группы были разнообразны- от лиц с незначительными нарушениями эмоционального реагирования и расстройств межличностной сферы, до участниц, переживших глубокую депрессию и страдающих выраженной патологией межличностного взаимодействия. По нозологии в разные периоды существования группы в работе принимали участие лица, страдавшие маниакально- депрессивным психозом, шизофренией, психотическими расстройствами экзогенного характера, аддиктивными нарушениями.
2. По половому признаку– в группе участвовали девушки 16- 30 лет, что было в первую очередь обусловлено средовым фактором. Гомономность группы по полу с одной стороны облегчало организацию и групповую работу в психиатрическом стационаре, с другой- препятствовало полному раскрытию особенностей взаимоотношений участниц группы с представителями мужского пола.
3. Возраст участниц группы составлял 16- 30 лет, преимущественно работа велась с девушками 16- 20 лет. Общность интересов представительниц одной возрастной категории, характер и особенности психики пубертатного периода обосновали предпочтение работы с подростками.
4. Участницы группы находились на излечении в трех отделениях стационара, расположенных в одном корпусе, что облегчило организацию работы, проводимой в помещении этого- же корпуса.
Групповая работа проводилась 2 раза в неделю по 2 часа. Организацию условий для групповой работы взял на себя ведущий терапевт; группа собиралась в помещении реабилитационного центра психиатрической больницы.
Учитывая специфику стационара, группа была открытой, на место выписанных участниц приходили новые. При этом пятеро девушек продолжали посещать группу после выписки из стационара. Обмен участниц групп происходил около 2 раз в месяц по мере выписки..
В окончании групповой работы принимало участие 8 человек, из которых трое прошли полный курс групповой психотерапии. Специфика открытой группы предполагала выделение времени в начале работы на знакомство с новыми участниками группы, ознакомление их со сложившимися правилами и нормами. Ко второму месяцу работы сформировалось ядро группы из девушек, длительно находящихся на лечении и продолжавших посещать группу после выписки из стационара, что облегчило преемственность между участницами группы. После выписки из стационара группу продолжали посещать 5 участниц, осознавших необходимость и эффективность психотерапии в период ремиссии.
Группу вели три ко-терапевта: ведущий психотерапевт, врач- психиатр, имевший опыт групповой работы ранее, психолог- консультант и врач- психиатр. Врачи- психиатры работали в данном стационаре в других отделениях, девушка- психолог в стационаре не работала. Поэтому групповые терапевты не принимали непосредственного участия в психиатрическом лечении участниц группы, вмешательство в фармакотерапию могло осуществляться совместно с лечащим врачом. Отсутствие групповых терапевтов в отделении способствовало нормальной фрустрации участниц, сохранению относительной «зеркальности» терапевтов, ожиданию групповой работы.
На начальном этапе групповой терапии были сформулированы цели и задачи психотерапии, заключавшиеся в оптимизации навыков межличностного общения, эмоционального реагирования и создания поддерживающей атмосферы. Были сформулированы нормы и правила группы, позволившие регулировать взаимоотношения, способствовавшие полному самораскрытию участниц групп. Правила заключались в следующих принципах:
1. Принцип равноправия- способствовал преодолению барьера между участницами и терапевтами, характерного для работы внутри стационара, а также принятию и поддержке лиц, заболевание которых привело к значительному нарушению межличностного взаимодействия.
2. Принцип активности способствовал более полному раскрытию участниц группы.
3. Искренность в групповой терапии позволяла сформировать истинное представление о характере и особенностях общения, честность в отношениях предполагает нахождению взаимопонимания среди участниц группы.
4. Конфиденциальность в условиях закрытого сообщества охраняет от неискренности и скрытности, поддерживает атмосферу доверия и принятия.
5. Принцип обратной связи разъяснен пациенткам как возможность приобретения представлений о себе с точки зрения другого участника группы, результатом чего является формирование навыков адаптивного поведения.
6. Работа в «здесь и теперь» способствует более глубокому пониманию актуальной ситуации, происходящей в групповом общении, что отражается на общей способности понимания нюансов межличностного взаимодействия.
7. Запрет на прямое проявление агрессии родился в ходе групповой работе, когда одной участнице было высказана претензия по поводу агрессивного поведения. В случае возникновения агрессии преимущество было отдано вербализации и символическому проявлению агрессивных тенденций. На начальном этапе существования группы отношения между терапевтами и участницами группы носили директивный и объясняющий характер. С этой целью использовались методы психопедагогики, разъяснялись принципы психогигиены. Для формирования межличностной коммуникации, облегчения взаимоотношений в группе использовались упражнения психогимнастики, аналитической психодрамы и символдрамы, методы арт-терапии. Методы релаксации и визуализации позволяли создать благоприятную эмоциональную обстановку в группе.
Для формирования структуры групповой работы на этапе начала были выбраны методики психогимнастики, психопедагогики, аналитической психодраммы и арт-терапии. Работа в группе планировалась заранее, каждая сессия была подчинена проработке одной определенной актуальной темы, избранной терапевтами. Сессия разбивалась на несколько периодов: приветствие, повторение норм группы, упражнения психогимнастики, далее шло обсуждение избранной терапевтами темы и практика одной или двух вышеуказанных методик. Групповая работы завершалась прощальным ритуалом.
Упражнения психогимнастики представляли собой групповые или парные задания, направленные на повышение физической и психической активности участниц. Нозологическая неоднородность группы отражалась на способностях принимать участие в активных упражнениях. Большинство участниц в период начала работы группы получали фармакологическое лечение, в том числе препараты нейролептической группы, поэтому упражнения в первую были направлены на преодоление скованности и заторможенности. Девушки выполняли несложные упражнения с удовольствием, действительно раскрепощались и могли работать более активно. Упражнения психогимнастики позволяли повысить общую коммуникацию в группе. Участницы, свободные от неприятных побочных эффектов нейролептиков, стали возмущаться достаточно простыми упражнениями, используемыми терапевтами для «разгонки», что ознаменовало собой переход к этапу конфликтов и «мятежа». На смену активных физических упражнений пришла «игра в вопрос- ответ». В группу был введен переходный объект- мягкая игрушка, которую участница группы передавала другой с каким- либо вопросом. Ответив, та передавала игрушку следующей. Введение такой методики позволило терапевтам отчетливо наблюдать построение отношений между участницами группы, а так- же определять направление и тему встречи. С введением в групповую работу переходного объекта работа в группе постепенно стала приобретать черты спонтанности психодинамической группы. Другая методика, использующаяся на этапе начала группы- арт- терапия. С целью психодиагностики предлагалось изобразить рисунок на свободную тему. В рисунках отражались проблемы некоторых участниц, у некоторых задание вызвало затруднение- девушки переспрашивали, что необходимо рисовать. На следующей встрече девушки рисовали себя, свои желания и мечты. В творчестве на эту тему отразились сложности, связанные с пребыванием в стационаре, эта тема была проработана группой. Попытка отразить в рисунке негативное переживание имела негативный результат- у некоторых участниц повысилась тревожность, что сопровождалось бурной эмоциональной реакцией. От выполнения методики пришлось отказаться, после обсуждения эмоциональной реакции нормализовало атмосферу в группе. Сопротивление к творческому отреагированию эмоциональных проблем было обусловлено низким порогом аффективной толерантности, осознание этого способствовало формированию бережного и в то же время более свободного отношения терапевтов к эмоциональным проявлениям участниц группы
Актуальность расстройств эмоционального регулирования обусловило применения методик аналитической психодрамы, психологических тренингов. К этим методикам пациентки относились с большим уважением, увлеченно проигрывая жизненные ситуации в безопасных условиях группы. Общей направленностью этих методов стало научение адекватному эмоциональному реагированию, формирование навыков оптимального общения. Основной акцент в тренингах и психодраме ставился на проблемах межличностного общения с близкими людьми, отрабатывались семейные ситуации, трудности взаимодействия со сверстниками, затрагивались проблемы отношений с противоположным полом. Знакомство со своими стереотипами поведения позволяло отказаться от паттернов дисфункционального общения, что подкреплялось одобрением принимающей группы. В некоторых случаях приходилось разыгрывать ситуацию повторно, более сохранные участницы демонстрировали оптимальное решение той или иной ситуации. Делясь впечатлениями, девушки узнавали себя со стороны, в «зеркале» группы отражалось истинное лицо каждой участницы. В последующем стали применяться методики релаксации и визуализации, что с удовольствием было воспринято большинством группы. Опыт аутогенной тренировки предлагался в качестве самостоятельной работы в отделении. Негативная реакция со стороны одной участницы группы сознательно мотивировалась пребыванием в стационаре, которое тяготило ее. Предложение визуализации природных ландшафтов сопровождалась отказом с ее стороны, после чего последовала бурная эмоциональная реакция, девушка расплакалась, чего не позволяла себе прежде. . Реакция противостояния и эмансипации этой участницы сопровождала формирования псевдопозитивного переноса к терапевту- «влюбленность» в одного из ко-терапевтов позднее превратилась в негативное отношение, что позволило символически выразить подавленную агрессию и послужило толчком к обсуждению этой темы влияния раннего опыта взаимоотношений с родителями на дальнейшую эмоциональную жизнь человека. Проработка этого опыта благоприятно сказалось на самоощущениях участницы- в последующем жесткие требования Супер- Эго этой участницы смягчились, она стала позволять себе реагировать более естественно и непринужденно. Общий эмоциональный фон группы не всегда был позитивным, но грустить и разделять свою печаль с другими понимающими тебя людьми для изолированных от общества девушек стало легче. Принцип равноправия стал основополагающим в нормах внутригрупповых отношений. На этапе конфликтов работа в группе приобрела спонтанный психоаналитический характер. В группе появился «переходный объект»- мягкая игрушка, передавая которую участницы вступали во взаимодействие друг с другом. Вводная ритуальная процедура обмена вопросами, впечатлениями и актуальными проблемами между участницами группы позволяли терапевтам уловить общее направление сессии. Стали обсуждаться темы, актуальные для участниц группы, выбор темы для обсуждения ложился на плечи самих участниц. Отпала необходимость планирования конкретных тем и методик, взаимоотношения стали более свободны и откровенны. Ведущие стали поощрять автономию участниц, при этом стараясь не допустить развития конфликтов между участницами группы. Учитывая особенности уровня эмоциональной реакции некоторых участниц, в группе был найден оптимальный вариант разрешения конфликтных ситуаций.
С этой целью, при возникновении высокого уровня напряжения, непереносимого для некоторых участниц, терапевты вмешивались в конфликтную ситуацию, перенимая «огонь на себя». Роль «козла отпущения» брал на себя терапевт, конфронтирующий с конфликтным лицом. Это позволяло отвлечь распространение агрессии на более слабых участниц группы, в силу своих психических особенностей обладающих низкой толерантностью к тревоге и агрессии. Замыкание конфликта между участницей и терапевтом смягчал уровень тревоги в группе, но не исключал возможность обсуждения происходящего в группе. Такое обсуждение только поощрялось, в результате возникало глубокое понимание характера и нюансов взаимоотношений в группе, равно как в обществе. Данный подход позволял сохранить безопасную атмосферу принятия в группе.
Занятия на группе стали приобретать более свободный характер. Участницы больше брали на себя ответственность не только за стиль, но и за тематику занятий, что позволило еще в большей степени использовать терапевтические возможности групповой терапии.
На этом этапе было выяснено отношение группы к терапевтам. Определенную роль сыграло половое различие ко-терапевтов: в целом, группа воспринимала терапевтов- мужчин психиатров и женщину- психолога, как модель семьи. Представление об этом помогло терапевтам в анализе и синтезе внутригрупповых процессов- идеализированный отец (ведущий терапевт), фаллическая мать и конфронтирующий сиблинг явились прообразом среднестатистической семьи. Принятие семейной роли позволило распределить функции терапевтов, что нашло позитивный отклик в динамике групповой терапии. Это позволило прояснить переносные реакции участниц и перейти к их обсуждению. В свою очередь за счет контрпереносных реакций терапевты смогли лучше понимать происходящие бессознательные процессы в группе. Принятые роли позволили расширить спектр обсуждаемых тем. Вне сессий терапевтами стали чаще и интенсивнее обсуждаться контрпереносные реакции и специфика взаимодействия между терапевтами на группе. Сформировались доверительные, искренние отношения между участницами группы и терапевтами.
Группа стала готовиться к разлуке, отлучению от «материнской груди». В завершении групповой терапии обсуждались вопросы продолжения психотерапевтической работы вне стационара, значение опыта, приобретенного участницами. Широкая гамма чувств, возникшая в момент расставания, озвучена одной из участниц группы: «Я никогда не думала, что это так печально, но в то же время – тепло…». Ко-терапевты обсудили спектр контрпереносных чувств, в которых имело место ощущение незавершенности работы.



другие статьи:
Сухоребрая Елена "Вопросы субъективности в психоанализе"
Сухоребрая Елена "О сновидениях"
Наджафова Осанна "Психотический дискурс Лакана"
Швец Иван "Психоаналитический аспект депрессии"
Швец Иван "Миф Интернет. Социокультурные предпосылки развития Интернет – аддикции."
Швец Иван "Воображаемое и осуществление желания в пространстве Интернет."
Четвериков Павел "Психосоматика"
Четвериков Павел "«Некоторые особенности динамики открытой психотерапевтической группы психиатрического профиля»"
Юран Айтен "Образ/взгляд/глаз или психоаналитическая оптика."
Юран Айтен "Размышления у зеркала или пространство и время в психоанализе"
Юран Айтен "От «Зеленого дома» к «Зеленому острову». Заметка о детском психоанализе."


вернуться на Главную